Teildatensatz Basis (B)

Art der Versicherung

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.

Patientenidentifizierende Daten

Leistungserbringeridentifizierende Daten

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Patient

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.

Anamnese / Befund

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Bei schrittmacherabhängigen Patienten bitte „anderer Herzrhythmus" angeben.

Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist.

Kardiale Befunde

Bitte mit „ja“ beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamms gleich oder größer als 50% ist. 

Bitte die aktuellste, präoperative und für den Ersteingriff relevante Information angeben.

Vorausgegangene(r) interventionelle(r) Koronareingriff(e)

Vor-OP(S) an Herz/Aorta mit Perikarderöffnung

Voroperation vor aktueller Aufnahme
Die Anzahl kann von 0 bis 5 eingetragen werden. Bitte eine 8 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 Vor-OP durchgeführt wurde.

Es sollen alle Vor-OP(s) an Herz/Aorta mit Perikarderöffnung dokumentiert werden.

Weitere Begleiterkrankungen

Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht.

Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen.

Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV).

Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag.

Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden.

Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben.

zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis.

zu 2: Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks

zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei:
- typischen röntgenologischen Veränderungen im Sinne von Infiltration(en) mit entsprechender Klinik
- bei Fieber und/oder Leukozytose mit Nachweis von pathogenen Keimen, die durch gezielte Absaugung gewonnen wurden, wenn keine anderen Infektionsherde im Körper vorliegen
- in diese Kategorie fallen auch isolierte Infektionen bei Patienten mit einem Tracheostoma. Keimnachweis allein aus der endotrachealen Absaugung ohne Röntgenbefund und ohne eindeutige Klinik gilt nicht als eine broncho-pulmonale Infektion

zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich.

zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.

zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern.

zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind.

zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein.

zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie.

zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können.

zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen

zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie.

zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.)

Betrifft alle peripheren, aortalen  und supraaortalen arteriellen Gefäßerkrankungen, z. B. atherosklerotische Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien.

signifikante Stenosen = Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler

Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna.

Durchmesser Größe >= 5 cm

Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation

Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen.

Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren

Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst.

Definition der neurologischen Erkrankung:

Dokumentiert werden sollen alle zentralneurologischen Vorerkrankungen sowie die peripheren neurologischen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen.

Schlüssel "unbekannt" = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden.

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Basisdaten

Basisdaten zum Eingriff

• Bei zweizeitigem Eingriff muss jede Prozedur in einem separaten Prozedurbogen dokumentiert werden.
• Bei einzeitigem Eingriff mit mehreren Zielstrukturen (Bsp. Kombination verschiedener Klappeneingriffe oder Kombination Bypasschirurgie und Herzklappeneingriff) wird in einem gemeinsamen Prozedurbogen mit den verschiedenen Teildatensätzen (Koronarchirurgie, Aortenklappeneingriff, Mitralklappeneingriff) dokumentiert.
• Bei einer Konversion müssen zwei separate Prozedurbögen angelegt werden: ein Prozedurbogen für die initial begonnene Prozedur (Nr. 1) und ein Prozedurbogen für die Prozedur, zu der konvertiert wurde (Nr. 2).

Art des Eingriffs

Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.

Die Dokumentation von Aortenklappeneingriffen ist verpflichtend.

Weitere Eingriffe

Weitere Daten zum Eingriff

Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde.

Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:

• Elektiv: Die Wahl des OP-Termins erfolgte unter Beachtung der kapazitiven Möglichkeiten, oder des Wunsches des Patienten und den abgeschlossenen Voruntersuchungen.
• Dringlich: Zwischen Indikationsstellung und OP bestand aus kardialen Gründen keine Unterbrechung der Hospitalisation.
• Notfall: Die Operation erfolgt zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis max. 12h) nach Diagnosestellung. Bei einer sofort eingeleiteten Operation (z. B.  Reanimation) bitte Ziffer 4 kodieren.

Bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. (Auch eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel „ja, IABP“ zu kodieren.)

Bei Verwendung mehrerer Kreislaufunterstützungssysteme bitte „ja, andere“ angeben.

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

• z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung.

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Teildatensatz Koronarchirurgie (KC)

Koronarchirurgie

Eingriff

Teildatensatz Aortenklappeneingriff (AORT)

Aortenklappeneingriff

Eingriff

War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Datenfeld Insuffizienz entsprechend beantworten.

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Teildatensatz Mitralklappeneingriff (MKE)

Mitralklappeneingriff

Eingriff

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Basisdaten

Eingriff

• eine weitere Klappe (Valve-in-valve)/Device musste implantiert werden 
• eine Aorten/Mitralregurgitation >= 2. Grades tritt auf
• einer oder mehrere Mitraclips sind fehlpositioniert (Bsp. single leaflet detachement)

• Hochdosierte Gabe von Katecholaminen (vor dem Eingriff noch nicht notwendig)
• Kardiale Reanimation
• nicht prophylaktische Zuhilfenahme eines kreislaufunterstützenden Systems (HLM, IABP, ECMO, VAD, o.ä.)
• Lungenödem

 „Any aortic dissection or aortic rupture
OR
Vascular (arterial or venous) injury (perforation, rupture, dissection, stenosis, ischaemia, arterial or venous thrombosis including pulmonary embolism, arterio-venous fistula, pseudoaneurysm, haematoma, retroperitoneal haematoma, infection) or compartment syndrome resulting in death, VARC type ≥2 bleeding, limb or visceral ischaemia, or irreversible neurologic impairment
OR
Distal embolization (non-cerebral) from a vascular source resulting in death, amputation, limb or visceral ischaemia, or irreversible end-organ damage
OR
Unplanned endovascular or surgical intervention resulting in death, VARC type ≥2 bleeding, limb or visceral ischaemia, or irreversible neurologic impairment
OR
Closure device failure resulting in death, VARC type ≥2 bleeding, limb or visceral ischaemia, or irreversible neurologic impairment“

Quelle: Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. VARC-3 Writing Committee (2021). European Heart Journal 42 (19), 1825-1857 (S. 2724)

1 = schwerwiegende Blutungen (type 2): „Overt bleeding that requires a transfusion of 2–4 units of whole blood/red blood cells OR overt bleeding associated with a haemoglobin drop of >3 g/dL but <5 g/d"

2 = lebensbedrohliche Blutungen (type 3): „Overt bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, pericardial, or intramuscular with compartment syndrome OR overt bleeding causing hypovolemic shock or severe hypotension (systolic blood pressure <90 mmHg lasting >30 min and not responding to volume resuscitation) or requiring vasopressors or surgery OR overt bleeding requiring reoperation, surgical exploration, or re-intervention for the purpose of controlling bleeding OR Post-thoracotomy chest tube output ≥2 L within a 24-h period OR overt bleeding requiring a transfusion of ≥5 units of whole blood/red blood cells OR vert bleeding associated with a haemoglobin drop ≥5 g/dL“

Quelle: Valve Academic Research Consortium 3: Updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. VARC-3 Writing Committee (2021). European Heart Journal 42 (19), 1825-1857 (S. 2723)

Teildatensatz Basis (B)

Postoperativer Verlauf

1 = schwerwiegende Blutungen (type 2): „Overt bleeding that requires a transfusion of 2–4 units of whole blood/red blood cells OR overt bleeding associated with a haemoglobin drop of >3 g/dL but <5 g/d"

2 = lebensbedrohliche Blutungen (type 3): „Overt bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, pericardial, or intramuscular with compartment syndrome OR overt bleeding causing hypovolemic shock or severe hypotension (systolic blood pressure <90 mmHg lasting >30 min and not responding to volume resuscitation) or requiring vasopressors or surgery OR overt bleeding requiring reoperation, surgical exploration, or re-intervention for the purpose of controlling bleeding OR Post-thoracotomy chest tube output ≥2 L within a 24-h period OR overt bleeding requiring a transfusion of ≥5 units of whole blood/red blood cells OR vert bleeding associated with a haemoglobin drop ≥5 g/dL“

Quelle: Valve Academic Research Consortium 3: Updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. VARC-3 Writing Committee (2021). European Heart Journal 42 (19), 1825-1857 (S. 2723)

• Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Mediastinalgewebe oder aus mediastinaler Flüssigkeit, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n.
• Während einer körperlichen Untersuchung oder Operation oder durch histopathologische Untersuchung nachgewiesene Mediastinitis.
• Eines der folgenden Anzeichen:

• Fieber (> 38 °C)
• Schmerzen im Brustkorb (ohne andere erkennbare Ursache)
• instabiles Sternum (ohne andere erkennbare Ursache)

• Eitrige Sekretion aus dem mediastinalen Bereich
• Bei radiologischer Untersuchung festgestellte Erweiterung des Mediastinums

Perioperativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis, z. B. TIA, Schlaganfall, Blutung. Das postoperative psychomotorische Delir ist nicht zu berücksichtigen.

Wenn Datenfeld "zerebrales/zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung" mit  "ja" beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen

Therapiebedürftige zugangsassoziierte Komplikationen

Bei Ende der Behandlung

Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind.

Entlassung / Verlegung

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2026 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2025 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2025 aufgenommen worden ist.